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Insuficiencia Renal Aguda

En nuestra nueva tendencia de convocar a los lectores de Diálisis Renal a Hemasferio, presentamos un artículo sobre hemodiálisis y terapias de reemplazo renal continuo en Cuidados Intensivos. ¿Podemos tratar mejor la Insuficiencia Renal Aguda? La respuesta, con información completa sobre las nuevas tendencias tecnológicas, por los Dres. Leit y Jiménez, especialistas argentinos del tema.

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MALO BUENO

Dr. Leandro E. Leit, Dra. Melisa Giménez. Especialistas Nefrología, Medicina Crítica y Terapia Intensiva.

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una entidad poco frecuente en la comunidad, pero en el hámbito hospitalario su incidencia alcanza al 5% y se incrementa al 20% en las unidades de cuidados críticos (UCC).
La clasificación clásica de la IRA en prerenal, renal y post-renal sigue siendo útil para decidir acerca del diagnóstico y el tratamiento.
Respecto a la etiología: 50% corresponden a necrosis tubular aguda (NTA), 30% por causas pre-renales y sólo 10% las obstructivas.

Definición de IRA
Síndrome caracterizado por un deterioro brusco de la función renal (horas o días) y sostenido por >24 horas, manifestado por retención de productos nitrogenados y creatinina, con alteración del equilibrio del medio interno, siendo potencialmente
reversible.

Tipos de terapia de reemplazo renal (TRR)
Las terapias extracorpóreas consisten en la depuración de la sangre del paciente haciéndola circular a través de un filtro, con el fin de remover de su plasma solutos y agua para ser desechados.

El tiempo en la indicación de diálisis:
No hay consenso en cuál es el mejor momento para iniciar un TRR durante la IRA. Si consideramos a los pacientes con IRA según la clasificación RIFLE, sabemos según la publicación de Kellum y col. al progresar de categoría (riesgo, injuria o falla) aumenta la morbi-mortalidad y disminuye la posibilidad de recuperación de función renal, por ello los esfuerzos en objetivar la mejor opción terapéutica.

Indicaciones de TRR:
Entre las indicaciones absolutas reconocemos: sobrecarga de volumen refractaria al tratamiento médico, trastornos graves del medio interno intratable (hipercalemia severa, acidosis metabólica) o clínica de uremia. Parece estar justificada y sería lo más apropiado, la tendencia a la iniciación precoz de la diálisis, pero el punto exacto aún es indeterminado. Dado las posibilidades técnicas en las UCC se han ampliado las indicaciones y aún hay otras en estudio.

Modos de TRRC:
Numerosas son las posibilidades terapéuticas disponibles, en publicaciones anteriores se han explicado su fundamento y metodología. Destacamos que: Los tratamientos sustitutivos de la función renal deben considerarse COMPLEMENTARIOS y ALTERNATIVOS no como opuestos, pudiendo modificar la indicación en el mismo paciente durante el curso de la enfermedad crítica, ajustándola a su necesidad, cuyo cuadro habitualmente es de variabilidad clínica importante.

Dosis de diálisis en IRA: más es mejor.
Dos estudios prospectivos, randomizados han sido publicados los que demostraron el impacto de la mayor dosis de diálisis en la mortalidad. Uno de éstos, realizado por C. Ronco comparó tres dosis de hemofiltración (HF): 20, 35 y 45 mL/Kg/día, la mortalidad de estos grupos fue: 59%, 43%, 42% respectivamente. Un subanálisis de este estudio mostró que los pacientes que presentaban sepsis se beneficiaban con mayor dosis de ultrafiltrado.
El otro estudio comparó dos dosis de hemodiálisis (HD) en 160 pacientes con IRA, recibiendo 4H/sesión trisemanal vs. diaria. Los pacientes del último grupo tenían menor mortalidad y más rápida recuperación de la función renal, se postula que podría estar relacionado a menores episodios de hipotensión intradiálisis.

Conclusión:
El uso de las TRR en los pacientes con IRA desde 1977 cuando fue realizada por primera vez, ha aumentado en complejidad haciendo seguro aplicar este método al paciente con IRA críticamente enfermo. Las indicaciones se extendieron y hoy es un tratamiento habitual en los pacientes dentro de las UCC. La TRR en este ámbito debe ser fácil de usar, conveniente y posibilitar un amplio rango de modalidades terapéuticas, sin aumentar la carga de trabajo.
La IRA es un problema común en la UCC y se asocia con elevada morbilidad, mortalidad y costos. Las ventajas de la TRRC son la estabilidad hemodinámica, la remoción de solutos de pequeño y mediano peso molecular, lograr clearences acumulativos importantes y la mejor adecuación de la ultrafiltración. De los métodos disponibles, las TRRC tendrían beneficios por ser un proceso más fisiológico y en estos términos la hemofiltración sería el método que más se asemeja al filtrado glomerular. La controversia continúa, acerca de cuál es el método óptimo, qué dosis de diálisis es la indicada, cuál es el timing de la TRR, qué método acelera la recuperación de la función renal y sobretodo: ¿cómo podemos mejorar la sobrevida de nuestros pacientes?, aún queda mucho por resolver.